一 、項目概況
1.1 、項目概況 :
敘永縣久力•永寧印象1.2.3.4.5.10號樓亮化工程項目 。
敘永縣久力•永寧印象1.2.3.4.5.10號樓亮化工程項目 ,具體布局詳見施工圖紙 。
1.2 、需求範圍描述
敘永縣久力.永寧印象1.2.3.4.5.10號樓亮化工程項目 。
1.3聯係方式
招標單位 :敘永縣久力房地產開發有限公司
地 址 :敘永縣新區蓬萊路二段
聯 係 人 :梅 燁
電 話 :13989134227
二
、 比選項目概況
2.1 招標內容 、方式及合同類型
2.2 招標方式 :比選招標
2.3 招標內容 :敘永縣久力•永寧印象1.2.3.4.5.10號樓亮化工程項目 ,其具體內容是在敘永縣久力•永寧印象1.2.3.4.5.10號樓亮化工程項目初步方案的基礎上 ,完成樓宇亮化設備供應 、安裝 、運輸 、卸貨 、配合調試 、培訓及售後服務和維護 ,即投標人按照本施工圖確定的技術要求 ,並按照招標人確定的現場施工安裝計劃負責包裝運輸至施工現場進行施工安裝 、驗收和交付 ,同時確保在保修期內進行免費保修和維護 ,終身負責維修 。
2.4 招標範圍 :
2.4.1 投標方根據項目甲方提供 。
2.5 其他
2.5.1 在敘永集團官網上進行發布 。
2.5.2 公告及報名時間 :2021年7月7日至7月9日 ,共計3天 。
2.5.3 招標人不組織現場踏勘 。
2.5.4 投標截止時間 :2021年7月16日上午9:00.
2.6 工期要求 :在具備施工條件下甲方通知安裝 , 45 日內按時保質保量完成安裝工程(包括調試) 。
2.7質量要求 :合格 。
2.8 合同及承包方式
2.8.1 本次招標合同形式 :固定單價 ,暫定總價合同 ,即 :包供貨 、包工 、包料 、包工期 、包質量 、包安全、包材料差價 、包驗收及培訓 、包保修 。合同付款方式及履約擔保見後附合同條款 。
2.8.2 本工程招標采用包供貨 、包工 、包料 、包工期 、包質量 、並包括其他所有費用 ,投標人一旦中標 ,招標人將不會對其報價做出其他補償(招標文件另有規定的除外) 。
2.8.3 中標人必須按照國家《民法典》等法律法規的規定承擔責任。中標人必須自行完成招標工程所有單項工程 ,對本分包工程不得進行再分包 、轉包 。
2.9 投標費用:投標人應自行承擔其投標書準備和遞交所涉及的一切費用 ,不論中標與否 ,招標人對上述費用不進行任何補償 。
三 、 比選文件說明
3.1 招標文件發售的時間暫定為 : 2021年7月7日至7月9日
3.1.1 凡是獲得本招標文件的投標人 ,均應當對招標文件保密。
3.1.2開標日期 : 2021年7月16日
3.1.3開標地點 : 敘永縣城投公司小會議室
3.2. 招標文件的澄清與修改
3.2.1 招標文件的澄清
3.2.1.1 投標人如要求招標人對招標文件的內容進行澄清 ,應在招標截止時間之前進行電話谘詢。
3.3. 招標原則
3.3.1本工程按照四川省的有關規定已具備招標條件 ,按照“公開 、公平 、公正 、誠實信用”的原則 ,采用邀請招標方式 ,由投標人自願參加投標 。
3.3.2本工程招標投標工作按照《中華人民共和國招標投標法》等相關規定執行 。
3.3.3 轉讓與分包
中標人應當按照合同約定履行義務 ,完成中標項目 。中標人不得向他人轉讓中標項目 ,也不得將中標項目肢解後分別向他人轉讓 。
3.4.投標書的編製
3.4.1 投標書的語言
投標書及投標人和招標人之間的來往函電和文件 ,均應以漢語為主導語言 。
3.4.2 投標書文件
投標人遞交的投標書應包含正確填寫的投標書及投標書附件 ,格式以後附為準 。
3.4.3 投標書的編製依據
本招標文件 ,工程設計圖紙 、國家現行行業工程規範 ,招標文件 ,補遺通知 ,答疑紀要等 。
3.4.4 編製要求
投標書編製時 ,依據評分標準編製 。遞交投標文件兩份一份正本 ,一份副本 ,電子版一份(投標文件裝在U盤裏) ,投標文件正副本及電子版文件放同一密封袋內遞交 。
3.5.技術標投標書
技術標由詳細設計方案 、主要產品技術性能分析 、工期 、質量 、投標單位產品特點 、售後服務四方麵 ,投標單位產品特點及售後服務投標單位根據自身企業特點要詳細說明 。
3.5.1 工期
投標書中承諾的安裝期限要求為 45 日曆天 。進場日期以甲方書麵通知為準 。
3.5.2 質量
投標書中承諾的質量等級標準能達到或超過招標文件中規定的質量等級標準 ,並有確保達到相應等級標準的措施 。
3.5.3 用於本工程的設備售後服務及備品備件維護承諾 。
3.5.3.1用於本工程的設備及配件 ,在售後服務維修時應按類別分類列出其單價 。
3.5.4 主要設備說明一覽表 :投標方所投產品要有主要產品明細清單 ,包括產品型號 、數量 、價格(見附表主要設備說明一覽表) 。
3.5.5 用於本工程設備的係統使用 、維護費用明細 。
3.5.6 投標報價
3.5.6.1 本次投標報價的項目範圍為本標書招標範圍和內容及說明的全部內容 。投標人應完成按招標文件提供的方式和要求做出合適並有競爭性的報價表 。
3.5.6.2 投標人不得采用總價讓利或以總價百分比讓利等辦法進行投標報價 ,所有優惠讓利均應直接反映在所報綜合單價和總價中 。投標報價隻有一個 ,招標人不接受任何含糊不清的報價 。
3.5.6.3 投標價格及進口部件或整機手續的辦理 :
3.5.6.3.1 除非在技術規格及要求中有特別規定 ,否則投標人應以基本配置加選擇配置為基礎對整個招標範圍進行報價 ,即為總價合同 。根據合同一般條件的所有要求 ,其總報價應包括設計 、製造 、安裝 ,采購 、運輸 、交貨 、保管 、監製 、安裝調試 、施工水電費 、總包配合費 、調試驗收 、成品保護費和必須的備件 ,另外包括投標人所應提供的維護與培訓服務和標書文件中所規定的其它服務項目 。
3.5.6.3.2 投標貨物如果是部件進口或整機進口 ,其所有進口手續由投標人自己辦理 ,投標人還需承擔所有的進口關稅 、增值稅等相關費用。
3.5.6.3.3 投標人應按招標文件及其附件所要求的方式和詳細程度報出分項單價和總價 。對於招標文件給出的設計說明和招標圖紙 ,投標人根據所供的產品能夠實現的可靠新功能可以提出改進建議 ,以能滿足本工程設備及功能達到更先進更優化的水平或更經濟的水平 ,所提供的改進建議發生費用與否或已含在報價中應加以說明 ,如所提出的改進或增加功能建議需增減的費用須單獨列項 ,單獨報單價和總價 。其配置的改進建議采納與否由招標人確定 ,但此優化建議將作為評標時考慮的因素之一 。
3.5.6.4 投標報價應按招標文件中規定的方式 :固定單價 。投標人報的價格在投標人履行合同期間為固定單價 ,按實際完成工程量結算 。投標人對本工程報價將被視為充分考慮了施工圖紙 、技術要求 、施工現場情況 、周圍作業環境因素 、材料價格波動因素 、政策因素 、社會因素等不確定因素對本工程造成的風險和風險費用 ,以及為實現預定工期目標造成趕工等發生的費用 ,招標人不再支付和承擔因投標人估計不足而發生的費用 。如投標人漏項或漏算部分 ,招標人將不予補償 ,並認為此項目費用已包括在其他子目的報價中 ,或投標人免費提供此項服務 。
四
、比選文件評分辦法
4.1評分辦法(綜合評分法)
4.1.1 本次評標辦法采用綜合評分法 ,其中商務標占30分 ,經濟標占50分 ,技術標占20分 。
4.1.2 本次評標招標人將依法組建評標委員會 。評標委員會將根據各投標人的商務報價 、技術方案 、施工組織設計 、確保工作質量 、進度的措施 、投標人的業績 、技術實力 、管理水平 、企業信譽等方麵進行評審 ,推薦綜合得分高的第一名為中標候選人。
4.1.3 評分說明
投標價格中應包括施工設備 、人工 、管理 、材料 、設備 、安裝 、水電 、維護 、保險 、利潤 、稅金 、規費 、風險 、責任等所有費用 。任何因投標人的失誤而導致的漏項 、漏算都將視作是對招標人的優惠或投標人的報價策略 ,已包含在投標人所投價格中 ,一經投標 ,投標人不得自行更改 。
工程量說明 :請各投標單位根據方甲方提供的工程量清單報價 。對報價中的所有品牌 ,投標方須提供品牌廠商對本項目的授權書 ,對原裝進口品牌在供貨時須提供報關單和商檢證 。
評分項目 | 分值 | 備注 |
商務標 | 30分 | |
經濟標 | 50分 | |
技術標 | 20分 | |
投標人最終得分=商務標分值+經濟標分值+技術標分值(共100分) |
4.2具體評分標準
4.2.1商務標
A 、投標單位情況簡介 ;
B 、投標單位營業執照 ;
C 、投標單位是凱時尊龍集團庫內企業證明材料 ;
D 、投標單位同時具有房建市政三級以上資質 ;
E 、投標單位近三年內在本市做過亮化工程項目的 ,在本縣內的優先 ;
4.2.2經濟標
經濟標為樓宇亮化工程總造價報價得分 。報價得分的計算方法:各單位報價和最低報價的平均價作為最佳報價 ;投標報價高於最佳報價 ,每上升一個百分點扣1分 ;投標報價低於最佳報價值 ,每下降一個百分點扣0.5分 ;扣完為止 ,不計負分 。投標人承諾的優惠條件可酌情加分 ,但最多不超過5分 。
本次投標報價的最高限價為320000.00元(叁拾貳萬元整) ,超過最高限價為無效報價。
4.2.3 技術標
技術標評分標準 :評標委員會就投標人對技術響應表中各項要求的響應程度 、產品技術水平 、產品的可靠性、技術服務能力 、售後服務保證等因素進行評分 。
4.2.4具體評分表
五
、評標委員會的組成
評標委員會由業主邀請相關專業的專家組成 ,人員為5名,由招標人自主評標 。
六 、方案比選時間安排
項目名稱 | 時間 | 備注 |
方案比選材料遞交及比選會 | 比選資料遞交截止時間 :2021年7月16日上午9:00 | 在城投公司小會議室舉行 |
七 、中標人的確定
7.1經正式的比選匯報,由敘永縣久力房地產開發有限公司確定中標單位 ,評分標準按第四章評分標準執行 。
八 、合同授予
8.1 本合同將授予按本文件“第四條”比選文件評分辦法所規定的辦法確定中標人 。
8.2 招標人保留接受或拒絕任何某一競標人或所有競標人的權力。
九 、比選費用
9.1方案比選設計的費用由各投標人承擔 。
十 、附則
10.1參加本次方案的作品使用權歸招標單位所有 ,所有參加單位的比選文件在評審後不退回 。招標單位有權組織相關單位對比選方案內容進行再次整合 。
10.2本次方案比選活動主辦單位製作的比選文書或任務書 、合同及相關資料均以中文撰寫 ,相關會議也以中文為會議語言 。
10.3本方案比選任務書的解釋權歸主辦單位 。
10.4凡參加本次方案比選活動的設計單位均被視為承認本文件的所有條款 ,並按本文件規定條款完成設計方案 。
10.5有關方案比選活動的爭議 ,可以提請法律訴訟 。
***** 公司
時間:
附件一
:投標報價清單
久力•永寧印象1.2.3.4.5.10號樓光亮工程預算報價清單 | ||||||
名稱 | 規格 | 數量 | 單位 | 不含稅單價 | 不含稅總價 | 備注 |
LED線條燈 | 28*20*1000mm DC24V七彩外控 | 500 | 條 | 產品名稱 :LED線條燈(帶底部藏線槽設計) 產品型號 :HM-XTD-2028 燈具材料 :鋁型材燈體進口膠水+奶白光學罩 產品尺寸 :28*20*1000mm 顏色色溫: 外控七彩 工作電壓 :DC24V 最大功率 :12W/米 發光角度 :110*60° 防水等級 :IP67 其他 :具備防水 、防曬功能 | ||
控製器 | 1256-4L | 6 | 台 | 支持四路接口 ,1256個點陣控製 | ||
LED線條燈 | 28*20*1000mm DC24V常亮黃光 | 980 | 條 | 產品名稱 :LED線條燈(帶底部藏線槽設計) 產品型號 :XTD-2028 燈具材料 :鋁型材燈體進口膠水+奶白光學罩 產品尺寸 :28*20*500mm 顏色色溫: 黃光常亮 工作電壓 :DC24V 最大功率 :12W/米 發光角度 :110*60° 防水等級 :IP67 其他 :具備防水 、防曬功能 | ||
LED洗牆燈 | 46*40*1000mm DC24V | 220 | 條 | 產品名稱 :LED洗牆燈 產品型號 :HM-XQD-4046 燈具材料 :拉伸鋁外殼+鋼化玻璃 產品尺寸 :46*40*1000mm 顏色色溫 :暖白色 工作電壓 :DC24V 最大功率 :24W/米 發光角度 :60° 防水等級 :IP65 其他 :具備防水 、防曬功能 | ||
開關電源 (鋁殼防雨) | 400W | 95 | 台 | 功率 :400W 工作溫度 :-20℃—+60℃ | ||
配電箱 | 60*90 | 6 | 套 | 電表 、總控 、分控 、時控 、交流接觸器等 | ||
電源線 | 6² | 500 | 米 | 國標 | ||
電源線 | 4² | 3000 | 米 | 國標 | ||
電源線 | 2.5² | 6500 | 米 | 國標 | ||
輔料 | 1 | 項 | 螺絲 、防水膠等 | |||
安全設施費 | 1 | 項 | 含保險 | |||
合計 | 大寫 : |
附件二
:質量承諾書
質量承諾書
致 : 敘永縣久力房地產開發有限公司 (招標人)
為確保_ 工程施工質量我公司鄭重承諾 ,將依照施工合同對本次施工範圍內的質量承擔責任 ,承諾基本內容如下 :
1 、依法取得相應等級的資質證書 ,並在其資質等級許可的範圍內承攬工程 。
2 、建立質量責任製 ,對建築工程的施工質量負責 。要求項目負責人做好施工現場記錄 ,將責任劃分到人對各分部分項工程負責 。其項目負責人承擔連帶責任 。
3 、按照工程設計圖紙和施工技術標準施工 ,不擅自修改工程設計 ,不偷工減料 。在施工過程中發現設計文件和圖紙有差錯的 ,及時提出意見和建議 。
4 、按照工程設計要求 、施工技術標準和合同約定 ,對建築材料 、構配件 、設備和商品混凝土進行檢驗;未經檢驗或檢驗不合格的 ,不使用 。
5 、建立健全施工質量的檢驗製度 ,嚴格工序管理 ,做好隱蔽工程的質量檢查和記錄 。
6 、對涉及結構安全的試塊 、試件及有關資料 ,在建設單位或工程監理單位見證下現場取樣 。並送具有相應資質等級的質量檢測單位進行質量檢測。
7 、培訓製度 ,加強對職工的教育培訓;未經教育培訓或者考核不合格充的人員 ,不上崗作業 。
8 、依法履行市政工程質量保修義務 。
承諾單位 :
日期 : 年 月 日
附件三
:安全承諾書
安全承諾書
致 : 敘永縣久力房地產開發有限公司 (招標人)
為確保我單位 (投標方名稱)承建的 項目(項目名稱)施工安全 ,施工項目經理部鄭重承諾 ,將依照施工協議對本次施工範圍內的安全管理承擔責任 ,承諾內容如下 :
一 、在工程施工期間 ,嚴格按照道路施工安全相關法律法規及業主公司安全相關規定,明確安全責任 。
二 、確保安全資金投入 ,滿足安全生產條件 。為施工人員提供符合國家標準或行業標準的勞動防護用品 ,並督促其按規定佩戴 、使用 。
三 、乙方自覺遵守甲方安全管理規定 ,如發生人為的不安全行為 ,危及人身 、財產安全的 ,必須無條件立即整改 。甲方監管人員發現有重大不安全因素時,隨時有權要求乙方停工整改 ,乙方不得繼續違章操作強行施工 。如因施工發生任何意外或造成人員傷亡 ,乙方承擔完全負責 ,與甲方無關 。
四 、因施工不當等問題造成甲方人員 、財產安全受到損失的 ,照損失程度由乙方全額賠償。
五 、承諾對本單位施工人員進行安全教育 ,有健全的安全管理製度和培訓教育記錄 ,保證施工人員不違反公司管理規定和國家法律法規 ,服從公司監管 。
六 、辦理施工許可證時 ,將本單位特種作業人員證件和施工人員身份證複印件交甲方備案 ,按規定辦理“臨時施工出入證” 。並接受甲方監督檢查 ,憑證出入施工現場 。
七 、承諾文明施工 ,保證現場不出現消防安全事故和工傷事故,設立現場安全負責人 ,向甲方和相關部門解釋施工消防 、安全工作保障情況及施工方案實施情況 ,保證施工人員和甲方及第三方人員 、財產安全 。如因施工發生任何意外或造成人員傷亡,施工方承諾完全負責 ,與甲方無關 。
八 、承諾在施工期間 ,嚴格管理施工車輛 ,嚴禁酒後 、疲勞駕駛車輛 ,闖禁令標誌 、超速行車 、野蠻駕駛 ,違章搶行 ,不按規定讓車 ,未按規定倒車 、調頭或在高速路上逆向行駛 。如因違規駕駛造成的安全責任事故 ,由施工方負全部責任 。
九 、公司或公司監管人員發現有重大不安全因素時 ,隨時有權要求施工方停工整改 ,施工方不得繼續違章操作強行施工 。
十 、承諾施工期間對公司或公司相關部門開出的《安全整改通知單》接受整改 。自覺簽收《安全整改通知單》 。承諾施工人員自覺遵守甲方公司管理規定 ,如發生人為的不安全行為 ,危及人身 、財產安全的 ,必須無條件立即整改 ,並接受甲方公司及公司職能部門的檢查監督 ,對公司及公司相關部門開出的《安全整改通知單》的問題堅決整改 。
十一 、本承諾書是公司對外來施工安全監管的有效證明文件 ,具有法律效力
承諾單位 :
日期 : 年 月 日
附件四 :廉政承諾書
廉政承諾書
致 : 敘永縣久力房地產開發有限公司 (招標人)
根據國家建設部、監察部《關於在工程建設中深入開展反對腐-敗和反對不正當競爭的通知》精神以及有關工程建設 、廉政建設的規定 ,為做好公司廉政建設 ,保證公司資金的安全和有效使用以及投資效益 ,本人向公司鄭重承諾如下 :
1 、 不向業務往來單位(主要指施工承包商 ,材料 、設備供應商 ,設計 ,谘詢等利益相關單位 ,下同)索要或接受禮金 、回扣 、有價證券和貴重物品 ,不在業務往來單位報銷任何應由個人支付的費用等 。
2 、 不參加業務往來單位安排的超標準高規格宴請和娛樂活動;不接受業務往來單位提供的通訊工具 、交通工具和高檔消費品等 。
3 、不要求或接受業務往來單位為我本人及其配偶子女的住房裝修 、婚喪嫁娶活動 、安排工作以及出國出境 、旅遊等提供方便等 。
4 、 我本人及其配偶 、子女不從事與公司有關的材料設備 、工程分包 、勞務等經濟活動等 。
5 、我本人及其配偶 、子女不以任何理由向業務往來單位指定或推薦分包單位 ,介紹或推銷材料 ,不得要求業務往來單位購買合同規定外的材料和設備。
6、我保證秉公辦事 ,不營私舞弊 ,不利用職權從事各種個人有償中介活動和安排個人施工隊伍 。
7 、在職期間遵守公司各項規章製度 ,我保證在人事招聘考察;工程結算;進度款撥付;工程招標;器材采購以及我代表公司所簽訂的各項合同和協議書等方麵維護公司利益 ,不謀私利 ,並承諾個人在公司工作期間的所作所為能經受曆史的檢驗並終身負責 。
以上承諾如有違反 ,本人自願接受黨紀 、政紀處理或公司管理製度處罰;涉嫌犯罪的 ,移交司法機關追究刑事責任;給公司造成經濟損失的 ,我願予以賠償 。
特此承諾
承諾單位 :
日期 : 年 月 日
久力·永寧印象
1 、2 、3 、4 、5 、10號樓外牆光亮工程合同
發包人(以下簡稱甲方) :敘永縣久力房地產開發有限公司
承包人(以下簡稱乙方) :
依照《中華人民共和國合同法》 、《中國人民共和國建築法》及有關法律 、法規的規定,結合外牆光亮工程施工的特點,雙方在平等 、自願 、協商一致的基礎上,就本工程有關事宜,達成如下協議 :
第一條 工程項目
工程名稱
:久力•永寧印象1
、2
、3
、4
、5
、10號樓外牆光亮工程
工程地點 :敘永縣永寧大橋橋頭
工程內容 :敘永縣永寧印象1 、2 、3 、4 、5 、10號樓外牆光亮工程安裝
第二條 工程承包範圍
承包範圍:包工
、包料
。(乙方施工前提供效果圖供甲方確認後方可施工)
第三條 合同工期
開工日期____年____月____日,竣工日期____年____月____日
。
第四條 質量標準
雙方約定本工程施工質量標準 :合格 ;主材料燈具 、電線 、開關 、插座均達到國家標準及電器安全係數規定 。
第五條 價款及結算方式
1 、工程價款 :本工程采用固定單價 ,暫定合同總價(不含稅) 元 。
2 、付款方式 :本工程材料進場付合同金額的50% ,工程竣工驗收後 ,乙方向甲方開具 同等金額的增值稅專用發票 ,甲方支付結算金額97%的工程款 ,剩餘3%質保金待兩年質保期滿後進行全額無息支付 。若甲方逾期支付 ,則按照所欠款1‰/日向乙方支付利息 。
第六條 甲方(發包人)義務
1 、提供施工期間的水源,電源;
2 、負責到有關部門辦理相應的審批手續;
3 、參與工程質量和施工進度的監督 ;
4 、乙方提交驗收申請後 ,及時組織相關部門進行驗收並支付工程款項 。
第七條 乙方(發包人)義務
1 、必須做到安全文明施工 ,施工中發生的一切安全事故 ,責任由乙方承擔 ;
2、施工中嚴格執行安全施工操作規範,防火規定,施工規範及質量標準,按期保質完成工程;
3 、嚴格執行有關施工現場管理的規定,不得擾民及汙染環境;
4 、保證施工現場的整潔,工程完工後負責清掃施工現場 。
第八條 工程變更
工程項目及施工方式如需變更,雙方應協商一致,簽定書麵變更協議,同時調整相關工程費用及工期 。因甲方原因工程發生變更的 ,相關費用由甲方承擔 ;
第九條 工程驗收和保修
1 、工程完工後 ,承包人提前兩天通知甲方進行驗收,按實進行收方 ,收方驗收合格後雙方簽字確認 。
2 、若甲方自接到驗收通知後兩天內未組織驗收,則視為該工程驗收合格 。若驗收不合格則乙方整改到工程合格為止並承擔相應的損失費用 。
3 、本工程自驗收合格雙方簽字之日起保修期為12個月 。
4 、在工程保修期內如發現施工質量問題 ,乙方負責48小時內處理及返修 ;如返修不及時 ,甲方自行返修的 ,乙方應向甲方支付相應工程維修費用 。
第十條 違約責任
1 、合同雙方當事人中的任何一方因未履行合同約定或違反國家法律,法規及有關政策規定,受到罰款或給對方造成損失的均由責任方承擔責任,並賠償給對方造成的經濟損失.
2 、未辦理驗收手續,甲方提前使用或擅自動用工程成品而造成損失的,由甲方負責 。
3 、因一方原因,造成合同無法繼續履行時,該方應及時通知另一方,辦理合同終止手續,並由責任方賠償對方相應的經濟損失 。
第十一條 合同爭議的解決方式
本合同在履行過程中發生的爭議,由當事人雙方協商解決;也可由有關部門調解;協商或調解不成的,依法向敘永縣人民法院提起訴訟 。
第十二條 附則
1 、本合同經雙方簽字(蓋章)後生效,合同履行完畢後終止 。
2 、本合同一式四份,甲方三份 ,乙方一份 。
3 、合同附件為本合同的組成部分,與本合同具有同等法律效力 。
甲方單位(蓋章) : 乙方單位(蓋章) : 代表人 : 代表人 :
日期 : 年 月 日